Aanvraagformulier voor uw autoverzekering
  Aanvrager  
Naam Voorletters en achternaam:
     
Adres

Straat en huisnummer:

Woonplaats

Postcode en plaats:

E-mailadres  
Telefoonnummer  
Geboortedatum  
Nationaliteit  
ambtenaar ja  nee  


 

Gegevens motorrijtuig

top ^
type motorrijtuig  auto
 motor
 camper
 klassieker
 auto
 motor
 camper
 klassieker
Merk
Model
Bouwjaar
Brandstof evt. een 2e brandstof soort evt. een 2e brandstof soort
Gewicht
Transmissie
Nieuwwaarde
incl BTW  excl. BTW

incl BTW  excl. BTW
Dagwaarde
Taxatiewaarde
(alleen bij klassieker)
 €  €

 

Gebruik

top ^
Wijze gebruik particulier  zakelijk  
aantal kilometers per jaar  
aantal jaren rijbewijs  
aantal jaren verzekerd  
aantal schadevrije jaren  
meerdere motorrijtuigen
(combinatie korting mogelijk)
ja  type
nee
 
Eigen risico
     
  top ^ 
 
     

 

 

venster sluiten